HIPOPARATIROIDISME DEFINISI Adalah kelainan endokrin dengan hipokalsemia dan insufisiensi kadar hormon paratiiroid di sirkulasi, sering terjadi pada orang dewasa yang mengalami pengangkatan kelenjar tiroid Anatomi Secara normal ada empat buah kelenjar paratiroid pada manusia, yang terletak tepat di belakang tiroid, dua tertanam di kutub superior dan dua di kutub inferior kelenjar tirod. Setiap kelenjar tiroid memiliki panjang kira-kira 6 mm, lebar 3 mm, tebal 2 mm dan memiliki gambaran mikroskopik lemak coklat kehitaman. Kelenjar paratiroid orang dewasa terutama terdiri dari sel utama ( sel chief ) yang mengandung apparatus golgi yang mencolok dan retikulum endoplasma serta granula sekretorik yang mensintesis dan mensekresi PTH. Selain itu kelenjar ini juga terdiri dari sel Oksifil yang lebih sedikit namun lebih besar yang mengandung granula oksifil dan sejumlah besar mitokondria di sitoplasmanya, fungsi oksifil masih belum jelas. Fisiologi Kelenjar paratiroid mengeluarkan hormon PTH yang bersama dengan Vit. D3 dan Kalsitonin mengatur kadar kalsium dalam darah. Sekresi terbesar PTH dicapai pada kadar ion kalsium 3,5 mg/dl dan sekresi mencapai level basal pada kadar ion kalsium 5,5 mg/dl. PTH mempercepat penarikan kalsium melalui transfer ion kalsium dari cairan kanalikuli tulang ke dalam oosit, lalu ke luar ke cairan ekstrasel dan melalui rangsangan osteoklast untuk menyerap tulang yang telah mengalami mineralisasi komplit. PTH juga dapat meningkatkan penyerapan kalsium dari tubuli distal ginjal sehingga meningkatkan kadar kalsium darah dan menghambat penyerapan fosfat di tubuli proksimal ginjal. KLASIFIKASI Hipoparatiroid neonatal Hipoparatiroid neonatal dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang sedang menderita hiperparatiroid. Aktivitas paratiroid fetus sewaktu dalam uterus ditekan oleh maternal hiperkalsemia. Simpel idiopatik hipoparatiroid Gangguan ini dapat ditemukan pada anak-anak atau orang dewasa. Terjadinya sebagai akibat pengaruh autoimun yang ada hubungannya dengan antibodi terhadap paratiroid, ovarium, jaringan lambung dan adrenal. Timbulnya gangguan ini dapat disebabkan karena menderita hipoadrenalisme, hipotiroidisme, diabetes mellitus, anemia pernisiosa, kegagalan ovarium primer, hepatitis, alopesia dan kandidiasis. Hipotiroid pascabedah Kelainan ini terjadi sebagai akibat operasi kelenjar tiroid, atau paratiroid atau sesudah operasi radikal karsinoma faring atau esofagus. Kerusakan yang terjadi sewaktu operasi tiroid, biasanya sebagai akibat putusnya aliran darah untuk kelenjar paratiroidisme karena pengikatan arteri tiroid inferior. Hipoparatiroid yang terjadi bersifat sementara atau permanen. Karena itu kadar kalsium serum harus diperiksa sesudah melakukan operasi-operasi tersebut, tiga bulan kemudian dan sewaktu-waktu bila ada kelainan klinis walaupun tak khas yang menjurus pada diagnosis hipoparatiroid. Etiologi Defisiensi sekresi hormon paratiroid, ada dua penyebab utama: Post operasi pengangkatan kelenjar paratiroid dan total tiroidektomi Kerusakan autoimun pada kelenjar paratiroid Hipomagnesemia Resistensi terhadap hormone paratiroid (pseudohipoparatiroidisme) Mutasi genetik pada calsium sensing receptor ( CSAR), PTH, GATA3, GCM2, GNA11 Mutasi atau delesi pada Autoimmune polyendocrine syndrome type 1 ( AIRE ) DiGeorge Syndrome ( kromosom 22q ) Sanjad Sakati/Kenny-Caffey type 1- TBCE Kenny-Caffey type 2-FAM 111A Mithocondrial DNA Patogenesis Pada hipoparatiroidisme terdapat gangguan dari metabolisme kalsium dan fosfat, yakni kalsium serum menurun (bisa sampai 5 mgr%) dan fosfat serum meninggi (bisa sampai 9,5 - 12,5 mgr%). Pada yang post operasi disebabkan tidak adekuat produksi hormon paratiroid karena pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi. Operasi yang pertama adalah untuk mengatasi keadaan hiperparatiroid dengan mengangkat kelenjar paratiroid. Tujuannya adalah untuk mengatasi sekresi hormon paratiroid yang berlebihan, tetapi biasanya terlalu banyak jaringan yang diangkat. Operasi kedua berhubungan dengan operasi total tiroidektomi. Hal ini disebabkan karena letak anatomi kelenjar tiroid dan paratiroid yang dekat (diperdarahi oleh pembuluh darah yang sama) sehingga kelenjar paratiroid dapat terkena sayatan atau terangkat. Hal ini sangat jarang dan biasanya kurang dari 1 % pada operasi tiroid. Pada banyak pasien tidak adekuatnya produksi sekresi hormon paratiroid bersifat sementara sesudah operasi kelenjar tiroid atau kelenjar paratiroid, jadi diagnosis tidak dapat dibuat segera sesudah operasi. Pada pseudohipoparatiroidisme timbul gejala dan tanda hipoparatiroidisme tetapi kadar PTH dalam darah normal atau meningkat. Karena jaringan tidak berespons terhadap hormon, maka penyakit ini adalah penyakit reseptor. Terdapat dua bentuk: (1) pada bentuk yang lebih sering, terjadi pengurangan congenital aktivitas Gs sebesar 50 %, dan PTH tidak dapat meningkatkan secara normal konsentrasi AMP siklik, (2) pada bentuk yang lebih jarang, respons AMP siklik normal tetapi efek fosfaturik hormon terganggu. Metabolisme kalsium juga berhubungan dengan metabolisme vitamin D. 7-dehydrocholesterol diubah menjadi Vit D3 (cholecalciferol) oleh UVB di kulit. Terjadi hidroksilasi pertama di hati yaitu diubahnya Vit D3 menjadi 25-OH-D3 (calcidiol). Hidroksilasi kedua terjadi di ginjal yaitu diubahnya Calcidiol menjadi 1,25(OH)2D3 (calcitriol) yang merupakan bentuk aktif dari vitamin D. Calcitriol ini akan merangsang peningkatan absorpsi Kalsium di usus, meningkatkan resorpsi kalsium di tulang dengan dibantu osteoklas dan kemudian juga mengurangi ekskresi kalsium di ginjal sehingga kadar kalsium serum dalam cairan ekstraseluler meningkat Manifestasi Klinis Gejala-gejala utama adalah reaksi-reaksi neuromuscular yang berlebihan yang disebabkan oleh kalsium serum yang sangat rendah. Keluhan-keluhan dari penderita (70 %) adalah tetani atau tetanic aequivalent. Tetani menjadi manifestasi sebagai spasmus corpopedal dimana tangan berada dalam keadaan fleksi sedangkan ibu jari dalam adduksi dan jari-jari lain dalam keadaan ekstensi. Juga sering didapatkan articulatio cubitti dalam keadaan fleksi dan tungkai bawah dan kaki dalam keadaan ekstensi. Dalam tetanic aequivalent: Konvulsi-konvulsi yang tonis atau klonis Stridor laryngeal (spasme ) yang bisa menyebabkan kematian Parestesia Hipestesia Disfagia dan disartria Kelumpuhan otot-otot Aritmia jantung Gangguan pernapasan Epilepsi Gangguan emosi seperti mudah tersinggung, emosi tidak stabil Gangguan ingatan dan perasaan kacau Perubahan kulit rambut, kuku gigi, dan lensa mata Kulit kering dan bersisik Rambut alis dan bulu mata yang bercak-bercak atau hilang Kuku tipis dan rapuh Erupsi gigi terlambat dan tampak hipoplastik Pada pemeriksaan kita bisa menemukan beberapa refleks patologis: Erb’s sign: Dengan stimulasi listrik kurang dari 5 milli-ampere sudah ada kontraksi dari otot (normal pada 6 milli-ampere) Chvostek’s sign: Ketokan ringan pada nervus fasialis (didepan telinga tempat keluarnya dari foramen sylomastoideus) menyebabkan kontraksi dari otot-otot muka. Gambar 1. Chvostek’s sign. Trousseau’s sign: Jika sirkulasi darah dilengan ditutup dengan manset (lebih dari tekanan sistolik) maka dalam tiga menit tangan mengambil posisi sebagai pada spasme carpopedal. Peroneal sign: Dengan mengetok bagian lateral fibula di bawah kepalanya akan terjadi dorsofleksi dan adduksi dari kaki Pada ± 40 % dari penderita-penderita kita mencurigai adanya hipoparatiroidisme karena ada kejang-kejang epileptik. Sering pula terdapat keadaan psikis yang berubah, diantaranya psikosis. Kadang-kadang terdapat pula perubahan-perubahan trofik pada ektoderm: Rambut : tumbuhnya bisa jarang dan lekas putih. Kulit : kering dan permukaan kasar, mungkin terdapat pula vesikula dan bulla. Kuku : tipis dan kadang-kadang ada deformitas. Pada anak-anak badan tumbuh kurang sempurna, tumbuhnya gigi-gigi tidak baik dan keadaan mental bisa tidak sempurna. Juga agak sering terdapat katarak pada hipoparatiroidisme. DIAGNOSIS Elektrokardiografi : ditemukan interval QT yang lebih panjang. Foto Rontgen : sering terlihat klasifikasi bilateral pada ganglion basalis di tengkorak, kadang-kadang juga serebellum dan pleksus koroid, densitas tulang normal/bertambah. Laboratorium : Kadar kalsium ion serum rendah Pasien hipokalsemia tapi kadar PTH dalam interval normal kadar fosfor anorganik tinggi, fosfatase alkali normal atau rendah. Periksa kemungkinan ada skrining genetik pada hipoparatiroid non bedah Tatalaksana ( European Journal of Endocrinology ) General goals of treatment : ( suggestion from specialist ) Target pengobatan untuk mengatur kadar ion kalsium serum pada batas bawah atau sedikit dibawah level normal pada hipoparatiroid tanpa gejala dan tanda Eksresi kalsium urin pada pemeriksaan urinalisa 24 jam berada dalam rentang normal sesuai jenis kelamin Kadar serum fosfor berada dalam rentang normal Produk kalsium-fosfor serum sebaiknya berada di bawah 4.4 mmol2 /l2 Kadar magnesium serum berada pada rentang normal Kadar Vitamin D yang adekuat Pengobatan disesuaikan dengan kondisi personal dan QoL ( quality of life ) masing-masing pasien Memberikan edukasi pada pasien terkait kemungkinan gejala dari penyakit atau komplikasi yang dapat disebabkan oleh penyakit yang dideritanya Treatment : Tatalaksana diberikan pada semua pasien dengan hipoparatitoridisme kronik dengan gejala hipokalsemia dengan atau tanpa kadar kalsium serum < 2 mmol/l (< 8 mg/dl kalsium ion serum) Pada terapi awal dapat diberikan analog vitamin D aktif ditambah suplemen kalsium Jika analog vitamin D aktif tidak tersedia, disaranakan pemberian kalsiferol Analog vitamin D aktif yang diberikan dititrasi dengan benar pada pasien yang tidak memiliki gejala hipokalsemia. Dosis uplemen vitamin D yang disarankan 400-800 IU/ hari pada pasien yang diberikan analog vitamin D aktif Pada pasien dengan hiperkalsiuri dipertimbangkan untuk mengurangi asupan kalsium, diet rendah sodium, dan/atau pemberian diuretik thiazide Pada pasien dengan batu ginjal, dilakukan evaluasi faktor risiko batu ginjal dan di tatalaksana sesuai guideline Pada pasein dengan hipomagnesium diberikan terapi untuk meningkatkan kadar magnesium serum TIDAK DISARANKAN pemberian rutin PTH ( paratiroid hormon) atau analognya Serangan tetani akut paling baik pengobatannya adalah dengan pemberian intravena 10-20 ml larutan kalsium glukonat 10% (atau chloretem calcium) atau dalam infus. Monitoring ( REKOMENDASI ) Pemeriksaan biokimia kadar kalsium serum, magnesium serta kreatinin ( fungsi ginjal ) setiap 3-6 bulan Pemeriksaan urinalisa 24 jam pada 1 tahun atau 2 tahun setelah terapi Pemeriksaan imaging jika ditemukan ada gejala batu ginjal atau peningkatan kadar kreatinin serum Disarankan untuk melakukan pemeriksaan Bone mineral density (BMD) dengan menggunakan dual energy X-ray absorptimetry ( DXA) Komplikasi Hipokalsemia Keadaan klinis yang disebabkan oleh kadar kalsium serum kurang dari 9 mg/100ml. Kedaan ini mungkin disebabkan oleh terangkatnya kelenjar paratiroid waktu pembedahan atau sebagai akibat destruksi autoimun dari kelenjar-kelenjar tersebut. Insufisiensi ginjal kronik Pada keadaan ini kalsium serum rendah, fosfor serum sangat tinggi, karena retensi dari fosfor dan ureum kreatinin darah meninggi. Hal ini disebabkan tidak adanya kerja hormon paratiroid yang diakibatkan oleh keadaan seperti diatas (etiologi). DAFTAR PUSTAKA Bollerselv, J., Rejnmark,L., others. 2015. Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. European Society of endocrinology Clinical Guideline, 173:2 Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. 7nd ed, Vol.2. Jakarta: Penerbit Kedokteran EGC, 2007 SOAL dan pembahasan : Hipoparatiroid berhubungan dengan kondisi berikut, kecuali Genetik Pasca operasi tiroid Paca operasi paratiroid Lifestyle Autoimun Kelenjar paratiroid terletak di .... tubuh Anterior Posterior Medial Lateral Axial Sel penyusun kelenjar paratiroid terbanyak adalah Oksifil cell mitokondria chief cell retikulum endoplasma ribosom Pengaruh PTH terhadap fosfat adalah Meningkatkan kadar fosfat di darah Meningkatkan kristal fosfat Meningkatkan ekskresi fosfat di ginjal Meningkatkan metabolisme fosfat Meningkatkan sekresi fosfat Pasien yang mengalami gejala hipoparatiroidisme namun pemeriksaan kadar PTH normal disebut sebagai Hipertiroidisme Hipoparatiroid Hiperparatiroid Pseudohipoparatirod normal